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Die TNM-Klassifikation ist ein international anerkanntes System zur Beurteilung des Krankheitsstadiums von Krebs. Sie liefert wichtige Informationen über die Ausbreitung des Tumors (T), den Lymphknotenbefall (N) und das Vorhandensein von Metastasen (M).

Dieser Artikel konzentriert sich darauf, wie die TNM-Klassifikation bei Brustkrebs angewendet wird, welche Therapieoptionen sie beeinflusst und wie sie die Prognose verbessern kann.

TNM-Parameter und ihre Bedeutung

Tumorgröße (T)

Je größer der Tumor, desto höher ist normalerweise die T-Klassifikation. Die Größe kann von T0 (kein Tumor) bis T4 (ein großer oder invasiver Tumor) variieren. Ein "a" oder "b" hinter der Zahl kann weitere Details zur Tumorgröße oder -ausdehnung geben. Zum Beispiel könnte T2a und T2b darauf hinweisen, dass die beiden Tumore zwar in der gleichen Größenklasse (T2) sind, aber unterschiedliche Eigenschaften haben. T2a könnte einen kleineren Bereich des Gewebes betreffen, während T2b vielleicht tiefer in das Gewebe eingewachsen ist oder weitere anatomische Strukturen betrifft.

Diese zusätzlichen Buchstaben helfen, die Stadieneinteilung präziser zu gestalten, was wiederum wichtig für die Wahl der am besten geeigneten Therapie ist.

Lymphknotenbefall (N)

Der N-Status gibt an, ob und wie viele nahegelegene Lymphknoten vom Krebs betroffen sind. N0 bedeutet, dass keine Lymphknoten betroffen sind, während N3 auf einen weitreichenden Lymphknotenbefall hinweist.

Metastasen (M)

M0 steht für keine Fernmetastasen, während M1 das Vorhandensein von Metastasen anzeigt.

Therapeutische Bedeutung

Frühe Stadien

In frühen Stadien (z.B., T1, N0, M0) sind die Therapieoptionen oft weniger aggressiv. Lumpektomie und Strahlentherapie könnten ausreichen. Hormontherapie und zielgerichtete Therapie könnten ebenfalls in Betracht gezogen werden, abhängig von bestimmten molekularen Markern.

Fortgeschrittene Stadien

In fortgeschrittenen Stadien (z.B., T3, N2, M0 oder T4, N3, M1) sind die Behandlungen in der Regel aggressiver und können Chemotherapie, umfangreichere Chirurgie und möglicherweise Strahlentherapie umfassen.

Prognose

Positiv

Ein niedriger TNM-Wert wie T1, N0, M0 weist oft auf eine bessere Prognose und eine höhere Wahrscheinlichkeit einer vollständigen Heilung hin.

Negativ

Hohe TNM-Werte wie T4, N3, M1 sind in der Regel mit einer schlechteren Prognose verbunden. Das Vorhandensein von Metastasen (M1) gilt allgemein als unheilbar, aber behandelbar.

 

Fallbeispiele und daraus resultierende Behandlungspläne

T1N0M0 – Ein frühes Stadium mit günstiger Prognose

Im ersten Fall handelt es sich um eine 35-jährige Frau, die bei einer Routineuntersuchung einen Knoten in ihrer Brust entdeckt hat. Nach weiteren Untersuchungen wurde sie als T1N0M0 klassifiziert. Das bedeutet, der Tumor war weniger als 2 cm groß, es gab keinen Lymphknotenbefall und keine Metastasen. Sie entschied sich für eine brusterhaltende Operation und eine nachfolgende Strahlentherapie. Da der Tumor hormonrezeptorpositiv war, wurde zusätzlich eine fünfjährige Therapie mit Tamoxifen eingeleitet.

T2N1M0 – Die Mitte des Spektrums

Der nächste Fall betrifft eine 50-jährige Frau. Ihr Tumor war größer als in Fall 1, aber kleiner als 5 cm (T2), und es gab Anzeichen von Lymphknotenbefall (N1), jedoch keine Metastasen (M0). Aufgrund des Lymphknotenbefalls und der Größe des Tumors entschied man sich für eine neoadjuvante Chemotherapie, um den Tumor vor der Operation zu verkleinern. Danach folgte eine Mastektomie und Strahlentherapie. Da auch dieser Tumor hormonrezeptorpositiv war, wurde eine Hormontherapie mit einem Aromatasehemmer namens Anastrozol eingeleitet.

T3N1M0 – Eine komplexe Behandlungsstrategie

In diesem Fall handelt es sich um einen Brustkrebs im Stadium T3N1M0. Das bedeutet, der Tumor ist größer als 5 cm (T3), es gibt Befall eines oder mehrerer Lymphknoten in der Achselhöhle (N1), aber es gibt keine Fernmetastasen (M0). Die Patientin ist 55 Jahre alt und muss sich einer komplexen Behandlungsstrategie unterziehen.

Die Therapie beginnt in diesem Fall mit einer neoadjuvanten Chemotherapie, das heißt, die Chemotherapie wird vor der Operation durchgeführt, um den Tumor zu verkleinern und die Entfernung zu erleichtern. Danach erfolgt eine Mastektomie, also die vollständige Entfernung der betroffenen Brust. Da Lymphknoten befallen sind, wird häufig auch eine Lymphknotenentfernung oder -biopsie durchgeführt.

Im Anschluss an die Operation wird in der Regel eine Strahlentherapie empfohlen, um eventuell verbleibende Krebszellen zu zerstören und das Risiko eines Wiederauftretens zu minimieren.

Da die Lymphknoten betroffen sind, wird zusätzlich eine Hormontherapie eingeleitet, oft in Form eines Aromatasehemmers wie Anastrozol (Handelsname: Arimidex) oder Letrozol (Handelsname: Femara), um das Wachstum von hormonempfindlichen Krebszellen zu hemmen.

Weitere Informationen zu hormonempfindlichen Krebszellen finden Sie auch hier:

Die Prognose ist in diesem Fall ernst, aber im Vergleich zu einem metastasierten Krebs deutlich besser. Die Behandlungsstrategien zielen darauf ab, den Krebs zu eliminieren und das Risiko eines Wiederauftretens zu minimieren. Das Langzeitüberleben hängt von verschiedenen Faktoren ab, einschließlich des Ansprechens auf die Behandlung und des allgemeinen Gesundheitszustandes der Patientin.

T3N2M0 – Ein komplexeres Szenario

In diesem Fall handelt es sich um eine 60-jährige Patientin mit der Brustkrebsklassifikation T3N2M0. Der Tumor ist mit über 5 cm als groß eingestuft (T3), mehrere Lymphknoten sind betroffen (N2), aber es gibt keine Hinweise auf Fernmetastasen (M0). 

Aufgrund der Größe des Tumors und des befallenen Lymphknotenstatus war eine aggressive Behandlungsstrategie erforderlich. Zunächst erhielt die Patientin eine neoadjuvante Chemotherapie, das heißt eine Chemotherapie vor der eigentlichen operativen Tumorentfernung. Hierfür wurden die Medikamente Doxorubicin (Handelsname: Adriamycin) und Cyclophosphamid (Handelsname: Cytoxan) eingesetzt. Beide Medikamente sind starke Zellgifte, die darauf abzielen, das Tumorwachstum zu stoppen oder zu verlangsamen.

Nach der Chemotherapie folgte die chirurgische Entfernung des Tumors durch eine Mastektomie. Da mehrere Lymphknoten betroffen waren, ist es wahrscheinlich, dass auch eine Lymphknotendissektion durchgeführt wurde, um das Ausmaß der Erkrankung besser beurteilen zu können.

Die Strahlentherapie kam im Anschluss an die Operation zum Einsatz. Diese soll verbliebene Krebszellen im Brustbereich abtöten und das Risiko eines Rückfalls minimieren.

Aufgrund des Lymphknotenbefalls wurde zusätzlich eine Hormontherapie eingeleitet. Hier kam der Aromatasehemmer Exemestan (Handelsname: Aromasin) zum Einsatz, der die Umwandlung von Androgenen in Östrogene hemmt und damit das Tumorwachstum beeinflussen kann.

Dieser komplexe Behandlungsansatz zielt darauf ab, die Erkrankung aus verschiedenen Richtungen zu bekämpfen, um die beste Chance auf eine Heilung oder zumindest eine Kontrolle der Krankheit zu ermöglichen. Die Prognose in solchen Fällen kann variabel sein und hängt von vielen Faktoren ab, einschließlich der Reaktion des Tumors auf die Behandlung und dem allgemeinen Gesundheitszustand der Patientin.

T4N3M1 – Metastasierter Brustkrebs

In diesem Fallbeispiel handelt es sich um eine 65-jährige Frau, die mit einem fortgeschrittenen Stadium von Brustkrebs diagnostiziert wurde, gekennzeichnet durch die TNM-Klassifikation T4N3M1. Das "T4" deutet darauf hin, dass der Tumor in der Brust so groß geworden ist, dass er in die Brustwand oder die Haut eingedrungen ist. In einigen Fällen kann dies auch bedeuten, dass der Tumor in nahegelegene Organe, wie zum Beispiel die Lunge, eingewachsen ist.

Das "N3" signalisiert, dass die Lymphknoten stark betroffen sind, was wiederum das Risiko einer weiteren Ausbreitung erhöht. Schließlich steht das "M1" für das Vorhandensein von Fernmetastasen, meist in Organen wie Leber, Lunge oder Knochen.

Bei so fortgeschrittenem Krebs ist eine operative Entfernung des Tumors oft nicht mehr möglich oder sinnvoll, da der Krebs bereits zu weit fortgeschritten ist. In diesem Fall erhielt die Patientin eine Kombination aus Chemotherapie und zielgerichteter Therapie. Die Chemotherapie könnte eine Kombination von Medikamenten wie Doxorubicin (Handelsname: Adriamycin) und Cyclophosphamid (Handelsname: Cytoxan) umfassen. Die zielgerichtete Therapie könnte Medikamente wie Trastuzumab (Handelsname: Herceptin) für HER2-positiven Brustkrebs beinhalten.

Diese Behandlung zielt darauf ab, das Wachstum und die Ausbreitung des Krebses so gut wie möglich zu kontrollieren und gleichzeitig die Lebensqualität der Patientin zu erhalten. Obwohl die Prognose in solchen Fällen oft weniger günstig ist, können moderne Therapieansätze manchmal dennoch eine erhebliche Verbesserung bewirken.

pT1c (is; DCIS) pN0 (0/2; sn) L0 V0 Pn0 pR0 G2 M0 - komplizierte Diagnose, aber gute Prognose

Anna, eine 42-jährige Frau, erhält die Diagnose "pT1c (is; DCIS) pN0 (0/2; sn) L0 V0 Pn0 pR0 G2 M0". Sie ist verwirrt und beunruhigt, aber was bedeutet diese kryptische Abfolge von Buchstaben und Zahlen?

Tumorgröße und -typ: pT1c (is;DCIS)
Der Primärtumor (pT1c) ist zwischen 1 und 2 cm groß. Das "is;DCIS" bedeutet, dass der Krebs noch "in situ", also lokal begrenzt ist und es sich um ein Duktales Carcinoma in situ, eine Frühform von Brustkrebs, handelt.

Lymphknotenstatus: pN0 (0/2; sn)
Es wurden keine Lymphknotenmetastasen gefunden. Bei Anna wurden zwei so genannte Wächterlymphknoten (sn) untersucht, die beide krebsfrei waren.

Weitere Klassifikationen:

  • L0 V0 Pn0 pR0 G2 M0
  • L0: Keine Invasion der Lymphgefäße.
  • V0: Keine Invasion der Venen.
  • Pn0: Keine Invasion der Nervenscheiden.
  • pR0: Kein Tumorrest nach der Operation.
  • G2: Der Tumor ist mäßig differenziert, was auf ein mittleres Grading hinweist.
  • M0: Es wurden keine Fernmetastasen gefunden.

Was bedeutet das für die Therapie?
In Annas Fall sind die Aussichten relativ gut. Da der Tumor klein und auf die Brust beschränkt ist und keine Lymphknoten befallen sind, sind die Behandlungsmöglichkeiten vielfältig und die Heilungschancen gut. Ihr Onkologe wird Ihnen aufgrund der Diagnose eine geeignete Behandlungsstrategie empfehlen, die eine Chemotherapie, eine Strahlentherapie oder eine Kombination aus beidem umfassen kann.

Meine Einschätzung zur TNM-Klassifikation

Die TNM-Klassifikation ist ein entscheidendes Instrument zur Bestimmung des Krankheitsstadiums und zur Planung der geeigneten Therapie bei Brustkrebs. Sie beeinflusst sowohl die Wahl der Therapie als auch die Prognose. Daher ist es wichtig, dass dieser Klassifikationsprozess sorgfältig und genau durchgeführt wird, um die bestmögliche Behandlung, Betreuung und Nachsorge zu gewährleisten.

Quellen, Leitinien & Studien
  • AGO Empfehlungen „Diagnosis and Treatment of Patients with Primary and Metastatic Breast Cancer”, Stand: April 2022: ago-online.de
  • Patientenratgeber zu den Empfehlungen der AGO Kommission Mamma, Stand: 2022: ago-online.de
  • Interdisziplinäre S3-Leitlinie für die Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms, Langversion 4.4, Stand: Juni 2021: leitlinienprogramm-onkologie.de (Abrufdatum am 20.08.2023)
  • Deutsche Krebsgesellschaft, Onko Internetportal, Brustkrebs: Basis-Infos für Patientinnen und Angehörige. Online unter krebsgesellschaft.de (Abrufdatum am 20.08.2023).

HER2-positiv

  • Joseph A. Sparano et al.: Adjuvant Chemotherapy Guided by a 21-Gene Expression Assay in Breast Cancer, New England Journal of Medicine, June 3, 2018, DOI: 10.1056/NEJMoa1804710
  • Schrodi S et al. Outcome of breast cancer patients with low hormone receptor positivity: Analysis of a 15-year population-based cohort. Annals of Oncology, Onlinevorabveröffentlichung am 20.August 2021, https://doi.org/10.1016/j.annonc.2021.08.1988

Aromatasehemmer

  • Aktories, K. et al.: Allgemeine und spezielle Pharmakologie und Toxikologie, 11. Auflage, Urban & Fischer Verlag/Elsevier GmbH, 2013.
  • Fachinformation: Exemestan, unter: www.fachinfo.de, (Abruf: 23.08.2023).
  • Geisslinger, G. et al.: Mutschler Arzneimittelwirkungen - Pharmakologie, Klinische Pharmakologie, Toxikologie, Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft Stuttgart, 11. Auflage, 2020.

BRCA-Mutation

Brustkrebsoperationen

  • Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften. Interdisziplinäre S3-Leitlinie für die Früherkennung, Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms. Stand August 2019. Online unter www.leitlinienprogramm-onkologie.de (Anruf: 25.08.2023).
  • Deutsche Krebsgesellschaft, Onko Internetportal, Brustkrebs: Basis-Infos für Patientinnen und Angehörige. Online unter www.krebsgesellschaft.de (Zugriff am 25.08.2023).
  • AGO Empfehlungen „Diagnosis and Treatment of Patients with Primary and Metastatic Breast Cancer”, Stand: März 2021:
    https://www.ago-online.de

 

 
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